Retinoblastomul

Radu Anghel Popp

Definiţie clinică

Retinoblastomul reprezintă o tumoră malignă care se dezvoltă la nivelul retinei, tumoră ce apare în copilărie, uzual până la vârsta de 5 ani. Boala se datorează, în principal, transformării unor celule imature retiniene, care deţin mutaţii într-o genă notată RB1, localizată pe cromozomul 13. Maladia poate fi moştenită de la unul din părinţi (40% dintre cazuri). Mai mult de jumătate dintre cazuri prezintă acest tip de tumoră la un singur ochi (retinoblastom unilateral), situaţie în care diagnosticul se stabileşte în medie, în jurul vârstei de 2 ani, însă în multe dintre cazuri ea apare bilateral, caz în care, de obicei, diagnosticul va fi pus mai precoce, cu o medie a vârstei de diagnostic de 1 an şi jumătate.

Retinoblastomul poate fi unifocal, atunci când o singură tumoră este prezentă sau multifocal, caz în care este vorba de prezenţa mai multor tumori la nivelul aceluiaşi ochi sau cu extensie la ambii ochi.

Diagnosticul precoce al bolii reprezintă o condiţie importantă în managementul bolii, nediagnosticată şi netratată la timp, ea putând deveni o condiţie fatală.

Frecvenţa bolii

Retinoblastomul face parte din categoria bolilor rare, a cărei frecvenţă este estimată la 1:15.000 – 1:20.000 de nou-născuţi. Cu toate acestea, retinoblastomul este cea mai frecventă tumoră la nivelul ochiului la copii şi al treilea ca frecvenţă dintre toate cancerele copilului. În jur de 300 de cazuri noi de retinoblastom se diagnostichează anual doar în Statele Unite, iar în Marea Britanie anual apar 45 de cazuri noi de retinoblastom.

Aspecte genetice

Retinoblastomul poate avea la bază două mecanisme de apariţie, distingându-se deci două forme: cea ereditară şi cea non-ereditară, sporadică. În aproximativ 40% dintre cazuri, copiii afectaţi prezintă forma ereditară a bolii, adică ea este moştenită de la unul din părinţi. Aceasta include cazurile copiilor cu retinoblastom bilateral şi aproximativ 5% din cei cu tumora la un singur ochi. Aproximativ 10% dintre pacienţi au antecendente familiale cunoscute, adică în familie au mai existat cazuri de retinoblastom, ceilalţi dezvoltând boala datorită unei mutaţii noi (mutaţie „de novo”). În cazul pacienţilor cu forma ereditară de retinoblastom există riscul de a dezvolta şi alte forme de tumori, cu alte localizări decât cea oculară.

Predispoziţia ereditară rezultă din existenţa unei mutaţii germinale transmisă, fie de la un părinte afectat, fie în urma unei mutaţii apărute „de novo” în celulele germinale parentale (cel mai adesea la tată) sau în timpul dezvoltării embrionare. Mutaţiile germinale care determină predispoziţia la retinoblastom sunt transmise după un model autozomal dominant, cu un risc de aproximativ 50% pentru urmaşii unui pacient cu retinoblastom.

De-a lungul primei perioade de viaţă există riscul apariţiei unei a doua mutaţii în celulele retinei, ceea ce va iniţia dezvoltarea tumorii. Acest aspect explică şi faptul că retinoblastomul ereditar apare mai precoce în decursul vieţii.

Diagnosticul genetic, care vizează detecţia mutaţiilor la nivelul genei RB1, poate fi dificil, întrucât este vorba de o genă de dimensiuni mari şi în plus există un număr mare de mutaţii posibile (peste 360) care trebuie evaluate pentru a vedea care dintre acestea este prezentă într-un caz sau altul.

Analiza cromozomilor este, de asemenea, importantă în aproximativ 5% dintre cazurile cu retinoblastom unifocal, iar aproximativ 7,5% din cazurile cu tumoră multifocală prezintă pierderi de fragmente pe cromozomul 13, în regiune 13q14. De obicei, o astfel de anomalie cromozomială se asociază şi cu alte anomalii congenitale.

Semne clinice

La o primă evaluare clinică, primul semn al bolii îl constituie leucocoria, adică apariţia unei pete, de culoare albicios-gălbuie, la nivelul pupilei, ce se observă într-o anumită incidenţă a luminii, numită şi „reflexia ochiului de pisică”. Un alt semn ar putea fi apariţia strabismului (privirea incrucişată). Mai târziu, pot apare şi alte semne, cum ar fi lăcrimarea abundentă, ochiul roşu dureros, glaucomul (creşterea presiunii în interiorul globului ocular), îngustarea câmpului vizual sau pierderea vederii. Dezvoltarea tumorii, cu invazia nervului optic şi la interiorul craniului, se poate produce în stadiile avansate şi constituie complicaţii de temut a retinoblastomului, putând conduce la deces.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Cel mai adesea, diagnosticul este stabilit de către un oftalmolog, care va efectua examenul fundului de ochi, după o prealabilă dilatare a pupilei cu ajutorul unor picături administrate în ochiul copilului. Se poate observa, astfel, tumora ca o masă de culoare albă, la nivelul retinei. Ulterior, examinările se pot completa cu computer-tomografia (CT) sau cu rezonanţa magnetică nucleară (RMN).

Odată extirpată, tumora poate fi examinată histo-patologic acordându-se o atenţie deosebită analizei nervului optic, pentru a stabili o posibilă invazie de vecinatate a celulelor tumorale la nivelul acestuia.

Analiza cromozomială şi testele de genetică moleculară pot evidenţia tipul de anomalie genetică care stă la baza apariţiei retinoblastomului, în fiecare caz în parte.

Trebuie avute în vedere şi alte examinări de specialitate, pentru a evalua posibile tumori cu alte localizări decât cele oculare, ţinând cont de faptul că, astăzi se ştie că mutaţiile la nivelul genei RB1 pot fi implicate şi în apariţia altor tipuri de tumori, cum ar fi tumorile ţesuturilor moi, osului, plămânilor sau vezicii urinare.

Pentru cazurile în care a fost depistată prezenţa unei mutaţii moştenite pe una din genele alele (perechi)RB1, se recomandă examinarea ochiului lunar, până la un an şi apoi mai puţin frecvent, pâna la vârsta de trei ani.

Sfat genetic

Cât priveşte riscul de recurenţă, care se poate estima în urma consultului genetic, copiii ai căror părinţi au ei înşişi retinoblastom ereditar prezintă un risc de 50% de a dezvolta şi ei această boală.

Părinţii unui copil cu retinoblastom ar trebui să fie examinaţi pentru a depista un eventual retinoblastom, care ar fi putut regresa spontan. Dacă părinţii neafectaţi au un copil cu retinoblastom bilateral, riscul de a avea alţi copii afectaţi nu depăşeşte 2%, iar dacă primul copil are retinoblastom unilateral, probabilitatea ca alţi descendenţi să dezvolte boala este în jur de 1%.

Diagnostic prenatal

Existenţa unui caz în familie, la care mutaţia este deja diagnosticată, uşurează detecţia unei posibile mutaţii la rude sau descendenţi. Oricum, diagnosticul şi consultul genetic, acolo unde este posibil, poate stabili riscul unui cuplu de a avea copii afectaţi şi în acelaşi timp poate permite identificarea prezenţei mutaţiilor la făt.

Evoluţie şi prognostic

În actualele condiţii de tratament, dacă este depistat precoce, retinoblastomul este curabil într-un procent de peste 95% din cazuri, iar perioada de un an de la tratament fără recidive ale bolii sau metastaze, face ca boala să poată fi considerată vindecată.

La ora actuală, se consideră că rata de supravieţuire la trei ani este mai mare de 90%, la aceasta contribuind din plin apariţia de metode noi de tratament, cu eficienţă sporită şi cu un grad superior de calitate în ceea ce priveşte prezervarea vederii în cazurile de retinoblastom. Spre exemplu, în ceea ce priveşte radioterapia, metodele actuale permit o afectare minimă a ţesuturilor sănătoase din jurul tumorii.

Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire

Principalul scop al terapiei îl constituie în primul rând supravieţuirea copiilor afectaţi şi apoi prezervarea vederii. Tratamentul optim nu poate fi stabilit decât prin colaborarea medicilor din diverse specialităţi: oftalmologie, oncologie pediatrică şi radiologie, iar în ceea ce priveşte profilaxia bolii într-o familie, colaborarea cu un genetician. Alegerea metodei de tratament va ţine cont de mărimea tumorii, de localizarea ei, precum şi de extinderea ţesutului tumoral. De asemenea, se are în vedere şi faptul că tumora este uni- sau multifocală, unilaterală sau bilaterală.

Opţiunile de tratament includ fotocoagularea, crioterapia (îngheţarea tumorii), chimioterapia combinată, urmată de tratament laser local sau pentru a distruge celulele tumorale restante, radioterapie. În cazurile cu tumoră extinsă se încearcă o terapie conservativă, prin combinaţia dintre chimio şi radioterapie. Tratamentul radical constă în enucleere (extirparea globului ocular afectat), urmată, de obicei, de chimioterapie, atunci când se urmăreşte evitarea apariţiei unor posibile tumori secundare.

În etapa următoare unui tratament aplicat, indiferent de metoda de terapie aleasă, este imperios necesară o urmărire atentă a cazurilor pentru detecţia precoce a unei posibile noi tumori intraoculare.

Viaţa cotidiană

Examinarea medicală precoce a aparatului ocular, permite diagnosticul precoce şi un tratament eficient, minim invaziv în cazul tumorilor de dimensiuni mici, ceea ce permite o calitate crescută a vieţii în cazurile de retinoblastom.

User login