Porfiria acută hepatică - criza neuro-viscerală

Adela Chiriță-Emandi

 

Sinonime: Porfiria acută intermitentă, Coproporfiria ereditara, Porfiria variegata

 

Definiție: Porfiriile sunt un grup de boli rare cauzate de deficiența unor enzime specifice cu funcție în biosinteza hemului. Trăsăturile clinice depind de metaboliții intermediari care se acumulează și caracterizează biochimic fiecare boală. Principalele manifestări sunt atacuri neuroviscerale şi fotosenzitivitate, sau amândouă.

 

Riscuri specifice în situații de urgență: Principalele probleme de urgenţă în porfiria acută sunt legate de sindromul dureros abdominal, probleme psihiatrice, probleme a sistemul motor sau cardiovascular (hipertensiune arterială, tahicardie etc).

 

Tratamente comune utilizate pe termen lung: nu există tratament administrat cronic. Transplantul hepatic a fost efectuat cu succes (remiterea bolii) la câteva cazuri.

 

Complicații:

1. Sindromul dureros abdominal

O criză acută de porfirie hepatică se prezintă cu dureri abdominale severe: dureri intense, continue sau paroxistice, difuze (fără localizare predominantă), uneori asociat cu dureri lombare radiante spre membrele inferioare, greață, vărsături, care pot duce la tulburări hidro-electrolitice și constipație cronică, uneori alternând cu crize de diaree. În 80% din cazuri, aceasta afectează o femeie tânără cu vârsta cuprinsă între 15 și 45 de ani și în timpul perioadei menstruale. Ocazional, mialgii, tahicardie, hipertensiune arterială, transpirație în exces, de multe ori fără febră, pot fi observate și sunt cauzate de implicarea sistemului nervos simpatic.


2. Sindromul psihiatric

Este foarte variabil: poate fi limitat la iritabilitate, trăsături emoționale sau depresive și, în special, anxietate majoră. Mai rar, există simptome acute psihice (auditive sau vizuale, halucinații, dezorientare, stare confuzională, bufeuri delirante).

 

 


3. Sindromul neurologic

Sindromului neurologic este foarte variabil și poate implica sistemul nervos periferic și/sau central: paralizie (pareză discretă a unui mic grup de mușchi, cum ar fi extensori digitali centrali la mână) sau paralizia flască a membrelor; mialgii, pareze, crize convulsive adesea tratate de barbiturice (principalele molecule porfirinogenice).

 

!!! Orice afectare a sistemului nervos necesită spitalizare în unitatea de îngrijiri critice, deoarece aceste condiții pot fi fatale (implicare bulbară, paralizie respiratorie) sau poate fi asociată cu riscul de sechele grave a sistemului locomotor.

 

Îngrijiri medicale specifice pre-spitalizare:

  • Risc hematologic şi hepatic
  • Sunt contraindicate medicamentele: barbiturice, etomidat, ketamină, sulfamide si altele
  • Pot fi administrate: morfină, fentalyl, midazolam, succinilcolina, vecuronium.
  • Nu se recomanda tratament specific înainte de spitalizare

 

Recomandări pentru departamentele de urgență spitalicești: Un diagnostic de criză acută porfirinică necesită spitalizarea urgentă a pacientului într-un serviciu cu experienţă în tratarea profiriilor.

 

Diagnosticul de urgență:

Confirmarea diagnosticului de criză porfirică: Nivel crescut de precursori în urină: porfobilinogen (PBG) și acidul delta aminolevulinic (ALA). În cazul în care precursorii au valori normale, aceasta nu este o criză porfirică acută și trebuie căutată o altă cauză. În cazul în care această analiză nu este disponibilă la spital, se va trimite probă de urină prin poștă la un centru specializat. Un diagnostic de criză acută porfirică necesită spitalizarea urgentă a pacientului.

Evaluarea severității:

  • Intensitatea sindromului dureros abdominal
  • Complicații neurologice (inițial, apoi re-evaluare de două ori pe zi)
  • Status hidratare și dezechilibre electrolitice

 

Investigații de urgență:

  • Dozare porfobilinogen în urină
  • Evaluare echilibru hidro-electrolitic, ASTRUP

Tratament imediat: Tratamentul specific este indicat doar la pacienții cu tablou clinic al unui atac acut și cu excreția crescută de porfobilinogen în urină. În atacurile ușoare (durere ușoară, fără vărsături, paralizie, sau hiponatremie), pot fi utilizate până la 48 de ore, o dietă bogată în carbohidraţi şi măsuri de susținere. Pacienții cu atacuri severe trebuie internaţi în spital pentru evaluarea, controlul simptomelor şi tratamentul prompt al complicațiilor. Pacienții cu complicații neurologice (convulsii, neuropatie progresivă, insuficiență respiratorie, encefalopatie), hiponatremie severă (Na<120 mmol/l) sau aritmii cardiace trebuie să fie îngrijiți în Unitatea de Terapie Intensivă. În plus, este necesară eliminarea factorilor precipitanți, tratarea infecției, şi luarea în considerare a altor cauze ale simptomelor.

Terapia intravenoasă cu haem arginate (Normosang® 3-4 mg/kg/zi timp de 4 zile) sau un preparat liofilizat de hemină (Panhematin®- disponibil în SUA) sunt autorizate pentru tratamentul specific al atacurilor din porfiria acută. Haem arginate este iritant pentru vene, și utilizarea periferică repetată poate duce la pierderea sistemului venos superficial. Prin urmare, este foarte important să se infuzeze printr-o venă mare, și să se alterneze locul pentru perfuziile zilnice.

Analgezia trebuie administrată cât mai curând posibil. Pacienții cu atacuri severe necesită opiacee pentru a controla durerea lor iar cerințele analgezice sunt, de obicei, ridicate. Sunt considerate sigure morfina, diamorfină și fentanil, dar petidina trebuie evitată în această situație.

 

Orientare: Tratamentul de urgență la pacienții cu porfirie trebuie efectuat, în mod ideal, în secții de terapie intensivă, cu experiența în managementul acestor boli.

 

Interacțiuni medicamentoase: Imperios necesar să se consulte lista de medicamente nesigure în porfirie (www.porphyria-europe.com şi www.drugs-porphyria.org)

 

Anestezia: Anestezia pentru un pacient cunoscut cu porfirie este recomandat să fie efectuată într-un centru specializat:
-  Anestezie epidurala: Bupivacaina este autorizată.
-  Anestezie generală: anestezistul trebuie să contacteze un centru specializat, în toate cazurile.
-  Anestezie suprafață cutanată: Bupivacaina şi cremă de anestezic local sunt autorizate.
-  Anestezie dentară: Articain + epinefrină sunt autorizate la purtători sănătoși sau la pacienți în remisie lungă.
!!!Trebuie colectată o probă de urină din prima micțiune în ziua următoare, pentru dozare PBG.

 

Măsuri preventive: A se evita factorii precipitanți: consumul de medicamente (a se consulta lista de medicamente nesigure în porfirie); consumul de alcool; reducerea aportului caloric; fluctuațiile concentrațiile de hormon sexuali-în special creșterea progesteronului (atacurile la femei sunt mai frecvente în faza luteală a ciclului menstrual); sarcina poate declanșa un atac, dar este de obicei bine tolerat; stresul; infecția; fumatul; consumul de droguri.

 

Resurse documentare:

www.porphyria-europe.com

www.drugs-porphyria.org

Stein P, Badminton M, Barth J, Rees D, Stewart MF. Best practice guidelines on clinical management of acute attacks of porphyria and their complications. Ann Clin Biochem. 2013 May 1; 50(3):217–23.

User login

Theme by Danetsoft and Danang Probo Sayekti inspired by Maksimer